Bài giảng nhi khoa: Suy dinh dưỡng trẻ em

Bài giảng nhi khoa: Suy dinh dưỡng trẻ em

ĐỊNH NGHĨA

Suy dinh dưỡng (SDD) trẻ em là tình trạng mức cung ứng những chất dinh dưỡng thiếu so với nhu cầu sinh lý của trẻ. Thông thường trẻ thiếu nhiều chất dinh dưỡng khác nhau, tuy nhiên tiêu biểu là tình trạng thiếu protêin - năng lượng hay còn gọi là suy dinh dưỡng thiếu protêin năng lượng (Protêin Energy malnutrition - PEM). Bệnh lí này thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi (nhất là dưới 3 tuổi) sẽ tác động tới sự phát triển thể chất, vận động, thần kinh và trí thông minh của trẻ.

DỊCH TỄ HỌC

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Toàn cầu với khoảng 500 triệu trẻ em bị thiếu dinh dưỡng ở những nước đang phát triển gây nên 10 triệu ca tử vong mỗi năm. Tổng thăm dò dinh dưỡng 2010 tại 63 tỉnh, thành thị trấn tỷ lệ SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm đáng kể từ 25,2% của năm 2005 xuống còn 17,5% vào năm 2010 và tỷ lệ SDD thể thấp còi (chiều cao/tuổi) từ 43,3% của năm 2000 xuống còn 29,3% vào năm 2010. Cũng theo Viện Dinh Dưỡng Việt Nam công bố năm 2014, SDD thể thấp còi là 24,9% và SDD thể nhẹ cân là 14,5%.

NGUYÊN NHÂN

 Suy dinh dưỡng xảy ra lúc với sự mất cân đối giữa sản xuất so với nhu cầu về những chất dinh dưỡng.

Tình trạng làm giảm sản xuất những chất dinh dưỡng

Thiếu tri thức nuôi con: đây là nguyên nhân phổ biến nhất - Trên 60% những bà mẹ ko biết nuôi con theo khoa học.

Thay thế sữa mẹ bằng sữa bò hoặc nước cháo ở trẻ dưới 6 tháng tuổi.

Ko biết cho trẻ ăn dặm hợp lý, ko biết cách tăng năng lượng trong khẩu phần ăn.

Ko biết lựa chọn thực phẩm bồi bổ và rẻ tiền.

Cho ăn quá ít lần.

Ko biết cách giữ gìn nguồn sữa mẹ.

Kiêng ăn quá quắt, nhất là lúc trẻ bị bệnh.

Thiếu thực phẩm  

Thu nhập thấp.

Xa chợ, thiên tai.

Gia đình đông con.

Nguyên nhân khác

Mẹ thiếu dinh dưỡng trước và hoặc trong thai kỳ.

Cha mẹ thiếu thời kì chăm sóc.

Nhiễm trùng và ký sinh trùng

Trẻ được nuôi dưỡng trong môi trường kém vệ sinh.

Trẻ ko được chủng ngừa đầy đủ theo lịch.

Nguyên nhân thứ phát

Những tình trạng làm tăng nhu cầu: nhiễm trùng, chấn thương, ung thư. - Tăng mất năng lượng: bệnh lý kém tiếp thu, sốt.

Giảm lượng ăn vào: chán ăn, ung thư.

Những dị tật bẩm sinh: hệ tiêu hóa, tim mạch, thần kinh, bệnh thể nhiễm sắc.

NHỮNG NGUY CƠ CỦA SUY DINH DƯỠNG

Tăng tỉ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi: Theo Tổ chức Y tế Toàn cầu, 54% trường hợp tử vong của trẻ dưới 5 tuổi ở những nước đang phát triển với liên quan tới thiếu dinh dưỡng ở mức độ vừa và nhẹ.

Tăng những nguy cơ bệnh lý: Nhiễm trùng hô hấp, tiêu chảy... SDD là điều kiện thuận lợi để những bệnh lý này xảy ra và kéo dài, bệnh lý làm cho trẻ ăn uống kém, nhu cầu năng lượng gia tăng và vì vậy SDD ngày càng trở nên nặng nề hơn. 

Chậm phát triển thể chất: Tác động trên tầm vóc. Thiếu dinh dưỡng là nguyên nhân trực tiếp làm cho tất cả những hệ cơ quan của thân thể giảm phát triển, bao gồm của cả hệ cơ xương, nhất là lúc tình trạng thiếu dinh dưỡng diễn ra sớm như suy dinh dưỡng trong giai đoạn bào thai và giai đoạn sớm trước lúc trẻ được Hai tuổi. Nếu tình trạng SDD kéo dài tới thời kì dậy thì, chiều cao của trẻ sẽ càng bị tác động trầm trọng hơn. Chiều cao của trẻ được quy định bởi di truyền, nhưng dinh dưỡng chính là điều kiện cần thiết để trẻ đạt tối đa tiềm năng di truyền của mình. 

Chậm phát triển thần kinh: SDD tác động tới sự phát triển thông thường của não bộ trong giai đoạn trẻ dưới 6 tuổi. Trẻ bị thiếu dinh dưỡng thường là thiếu đồng bộ nhiều chất trong đó với những chất tối cần thiết cho sự phát triển não và trí tuệ của trẻ như chất béo, chất đường, sắt, iốt, DHA, Taurine... Trẻ bị SDD cũng thường chậm chạp lờ ngờ vì vậy giao tiếp xã hội thường kém, kéo theo sự giảm học hỏi, tiếp thu.

Nguy cơ về mặt xã hội: Tầm vóc của dân tộc sẽ chậm tăng trưởng nếu tình trạng SDD ko được cải thiện qua nhiều thế hệ. Khả năng lao động về thể lực cũng như về trí năng của những người SDD trong quá khứ hay trong hiện tại đều ko thể đạt tới mức tối ưu, là một sự lãng phí vô  cùng to với những nước đang phát triển với nhu cầu về nguồn nhân lực rất cao. Nguồn nhân lực trong tương lai cũng sẽ bị tác động vì tầm vóc và thể lực của những lớp thanh thiếu niên liên quan tới sức khỏe sinh sản.

PHÂN LOẠI SUY DINH DƯỠNG 

Suy dinh dưỡng: Tổ chức Y tế Toàn cầu (WHO) thẩm định tình trạng suy dinh dưỡng dựa vào chỉ số cân nặng (CN)/tuổi(T), quần thể tham khảo là NCHS (National Center of Health Statistics). Gọi là SDD lúc chỉ số này nhỏ hơn Hai độ lệch chuẩn (< -2SD) so với quần thể tiêu chuẩn NCHS. Tuy nhiên chỉ số này biểu hiện một tình trạng thiếu hụt về dinh dưỡng nhưng ko thẩm định được tình trạng thiếu hụt đó xảy ra từ thời kì này hay từ trước. Dù vậy đây vẫn là chỉ số dễ ứng dụng nhất trong cùng đồng nên vẫn thường được tiêu dùng như một chỉ số chuẩn thẩm định tình trạng thiếu dinh dưỡng của cùng đồng trong tất cả những cuộc thăm dò về dinh dưỡng và tiêu dùng để phát hiện sớm tình trạng thiếu hụt chất dinh dưỡng. Sau lúc với chẩn đoán SDD, dựa trên những chỉ số còn lại để thẩm định tình trạng suy dinh dưỡng.

Suy dinh dưỡng cấp: chỉ số chiều cao theo tuổi thông thường, nhưng cân nặng/chiều cao <-2SD, biểu thị SDD mới diễn ra và chế độ ăn hiện tại chưa thích hợp với nhu cầu.

Suy dinh dưỡng mãn đã hồi phục: chiều cao theo tuổi <-2SD nhưng cân nặng theo chiều cao thông thường. Phản ảnh sự thiếu dinh dưỡng đã xảy ra trong một thời kì dài, nặng và sớm vì đã gây tác động trên sự phát triển tầm vóc của trẻ. Nhưng tình trạng dinh dưỡng hiện đã phục hồi, ở những đối tượng này cần thận trọng với nguy cơ béo phì và chiều cao thấp.

Suy dinh dưỡng mãn tiến triển: chiều cao theo tuổi < -2SD và cân nặng theo chiều cao cũng <-2SD chứng tỏ tình trạng thiếu dinh dưỡng đã xảy ra trong quá khứ và tiếp tục tiến triển tới hiện nay.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Suy dinh dưỡng nhẹ: lớp mỡ dưới da bụng mỏng, còn thèm ăn, chưa rối loạn tiêu hóa.

Suy dinh dưỡng vừa: mất lớp mỡ dưới da bụng, mông, chi. Rối loạn tiêu hóa từng đợt,với thể biếng ăn.

Suy dinh dưỡng nặng

Thể phù: Còn gọi là thể KWASHIORKOR. Trẻ bị SDD do ăn quá nhiều bột: no giả tạo. Trẻ được nuôi dưỡng với chế độ khối lượng thức ăn tuy nhiều nhưng mất thăng bằng về những chất. Thừa chất glucid nhưng lại thiếu lipid và đặc thù là thiếu protid nghiêm trọng.

Những triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là : 

Khởi đầu phù ở mi mắt, mặt và hai chi dưới. Sau đó nếu nặng trẻ sẽ phù toàn thân kèm theo tràn dịch màng bụng hay màng tinh hoàn. Đặc điểm của phù là phù trắng, mềm, ấn lõm.Triệu chứng này dễ làm những bà mẹ lầm tưởng con mình mập. Phù do giảm đạm máu, giảm albumin trong máu làm giảm sức ép keo nên tăng thoát nước ra khoảng gian bào.

Rối mù màu tố da: thường gặp ở nếp gấp cổ, nách, háng, khuỷu tay, khuỷu chân, mông. Biểu hiện trên da là những chấm hay nốt tập trung thành từng mảng to nhỏ ko đều màu đỏ, nâu hay đen. Đây là những vùng da với nhiều sắc tố melanin, dễ bị khô, hăm đỏ, lở loét.

Thiếu máu : Da xanh, niêm nhạt, suy thoái ở da, lông, tóc, móng…

Còi xương, biểu hiện thiếu vitamin D, hạ canxi huyết

Biểu hiện thiếu vitamin A : còi cọc, khô giác mạc, quáng gà, hay bệnh… 

Triệu chứng bệnh ở những cơ quan: Gan thoái hoá mỡ, suy tim, giảm tiêu hoá tiếp thu 

Chậm phát triển thần kinh, vận động.

Thể teo đét

Còn được gọi là MARASMUS, ở thể này trẻ bị SDD do đói thật sự, trẻ thiếu tất cả những chất đạm, glucid, chất béo,... ở mức độ trầm trọng. Năng lượng hầu như ko còn, vì vậy để sống trẻ phải huy động tất cả những chất dự trữ: glucid, chất béo, và sau hết là chất đạm. Biểu hiện lâm sàng chính của thể này là trẻ mất hết lớp mỡ dưới da ở toàn thân. Ở

Việt Nam, dân gian thường gọi thể teo đét này là ban khỉ vì trẻ với vẻ mặt gầy, mắt trũng, hốc hác, người teo nhỏ như con khỉ. Những bắp thịt cũng teo nhỏ, nhão và mất hẳn, bụng chướng, mông teo và 4 chi khẳng khiu toàn thân chỉ còn da bọc xương. Những triệu chứng thiếu hụt chất dinh dưỡng tương tự như trong thể phù nhưng tiên lượng thường tốt hơn do tổn thương những cơ quan nhẹ hơn : gan ko thoái hoá mỡ, ko bị đe doạ suy tim, niêm mạc ruột bị tác động ít, mức độ thiếu những chất dinh dưỡng thường nhẹ hơn thể phù. Tiên lượng trước mắt của thể này tốt hơn thể phù.

Thể hỗn hợp (kwashiorkor-marasmus)

Thể phù sau lúc điều trị hồi phục một phần, hết phù trở thành teo đét nhưng gan vẫn thoái hóa mỡ.

CHẨN ĐOÁN

Công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh sử

Chế độ ăn hàng ngày trước đợt bệnh này, số lượng thức ăn và dịch trong vài ngày qua.

Mắt trũng sắp đây, thời kì và số lần ói, tiêu chảy, tính chất dịch ói và phân.

Xúc tiếp lao và sởi.

Cân nặng lúc sanh, tiền căn bú mẹ, những mốc phát triển chính, chủng ngừa.

Thăm khám

Toàn diện, chú ý phù đối xứng, gan to hoặc sờ đau, vàng da, chướng bụng, xanh tái, mắt, tai mũi họng, dấu mất nước, nhịp thở…

Chỉ số nhân trắc, cân nặng, chiều cao.

Đề nghị xét nghiệm

Thường qui: công thức máu, đường huyết, phết máu, tổng phân tích nước tiểu, soi phân, X quang quẻ phổi.

Theo tín hiệu lâm sàng lúc cần.

Cấy máu lúc hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, nghi ngờ nhiễm trùng huyết.

Đạm máu lúc với phù.

Chẩn đoán

Phát hiện suy dinh dưỡng ở cùng đồng

Thuần tuý nhất là tiêu dùng biểu đồ tăng trưởng thẩm định cân nặng của trẻ theo độ tuổi. Biểu đồ tăng trưởng được đính kèm trong sổ theo dõi sức khỏe trẻ em, cấp cho mỗi trẻ sau sinh và tiêu dùng tới 6 tuổi. Hàng tháng trẻ sẽ được cân đo tại những cơ sở vật chất y tế địa phương, ghi nhận cân nặng vào biểu đồ và vẽ đường phát triển cân nặng theo tuổi. Trẻ được xem là với nguy cơ SDD nếu đứng cân liên tục trong vòng 3 tháng, đường phát triển cân nặng theo tuổi đi theo hướng nằm ngang. Trẻ SDD nếu đường phát triển cân nặng theo tuổi nằm bên dưới đường chuẩn của biểu đồ.

Tuy nhiên để thẩm định dinh dưỡng toàn diện cần với ít nhất 3 chỉ số: cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao. Những chỉ số này sẽ được so sánh với bảng thẩm định tình trạng dinh dưỡng được Tổ Chức Y Tế Thế Giới khuyến cáo ứng dụng ở những nước đang phát triển.

Một số chỉ số nhân trắc khác cũng được tiêu dùng để phát hiện thẩm định SDD như số đo vòng đầu, vòng cánh tay... nhưng thời kì sau này ít được ứng dụng do ko cụ thể, chi tiết và ko xác thực vì phải phụ thuộc vào cách đo, kỹ năng thực hiện...

Chẩn đoán dựa theo Viện dinh dưỡng Việt nam

Sở hữu 3 mức độ SDD: nhẹ , vừa và nặng. Ở tất cả những loại SDD kể trên, lúc với một chỉ số <-2SD là SDD nhẹ, <-3SD là SDD vừa, <-4SD là SDD nặng. Đối với SDD bào thai, chỉ giảm cân nặng là suy dinh dưỡng nhẹ, giảm cân nặng và chiều cao là SDD vừa, giảm cả cân nặng, chiều cao, vòng đầu là SDD nặng. (Những bảng màu bên dưới)

Chẩn đoán suy dinh dưỡng dựa vào chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao 

Đây là phân loại theo Waterlow

 

Chẩn đoán dựa theo phân thể loại suy dinh dưỡng nặng

Chẩn đoán này dựa vào cân nặng theo tuổi và biểu hiện phù ( theo Wellcome)

Hình những Bảng biểu Phân tích tình trạng dinh dưỡng trẻ em (Viện Dinh Dưỡng):

1.Các Bảng biểu Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trem từ 0 đến dưới 5 tuổi dựa vào Z-Score (WHO 2006)

2.Các Bảng biểu Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trem từ 5 đến dưới 19 tuổi dựa vào Z-Score (WHO 2007)

Chẩn đoán dựa vào phân loại theo BMI theo tuổi và giới (WHO 2007)

ĐIỀU TRỊ

Phục hồi suy dinh dưỡng nặng

Điều trị những tình trạng cấp : Mất nước hay phù toàn thân, rối loạn điện giải, suy tim cấp, nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng... 

Bổ sung những dưỡng chất quan yếu với liều điều trị : vitamin A, sắt, axit folic, đa sinh tố.

Dinh dưỡng điều trị tích cực : cho ăn càng sớm càng tốt và nhanh chóng nâng khẩu phần dinh dưỡng lên mức tối đa thích hợp với khả năng tiêu hoá tiếp thu của trẻ, sử dụng những thực phẩm giàu năng lượng, những chế phẩm dinh dưỡng đặc thù, nếu cần phải sử dụng thêm những loại men tương trợ tiêu hoá. Trong trường hợp rất nặng cần đặt vấn đề nuôi ăn bằng những phương tiện tương trợ như nuôi ăn qua sonde dạ dày, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch một phần…

Chăm sóc trẻ bằng tình thương của mẹ

Phục hồi suy dinh dưỡng tại gia đình

Hướng dẫn bà mẹ cách lựa chọn thực phẩm, số lượng thực phẩm cần thiết cho trẻ trong ngày, cách nấu thức ăn cho trẻ và khuyến khích trẻ ăn đủ cho nhu cầu phục hồi dinh dưỡng và phát triển thân thể. 

Tăng năng lượng khẩu phần cho bữa ăn hàng ngày nếu trẻ ko thể ăn đủ theo nhu cầu bằng cách :

Cho ăn nhiều món trong cùng một bữa để trẻ ăn tới no căng dạ dày

Tăng số lần ăn trong ngày nếu trẻ ko thể ăn nhiều trong một lần.

Cho ăn càng đặc càng tốt, sử dụng những loại bột mộng để làm lỏng thức ăn đặc nhưng vẫn đảm bảo độ đậm đặc của thức ăn

Tăng thức ăn giàu năng lượng : thêm dầu mỡ vào thức ăn của trẻ, tiêu dùng những loại thực phẩm cao năng lượng

Cho ăn tăng cường sau bệnh : Tăng bữa, tăng thức ăn, cho trẻ ăn bất cứ thứ gì trẻ  lựa họn

Cho bú mẹ kéo dài sau 12 tháng

Tái khám thường xuyên để theo dõi sức khoẻ và mức độ phục hồi dinh dưỡng của trẻ 

PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM Ở CỘNG ĐỒNG

Cung ứng lương thực thực phẩm đầy đủ cho trẻ : Vấn đề này ko được đặt lên hàng đầu trong giai đoạn hiện nay ở những thành thị trấn to. Tuy nhiên tại những vùng ngọai thành, vùng ven và nông thôn đây vẫn còn là vấn đề nghiêm trọng đe dọa tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ em.

Cho trẻ bú mẹ ngay sau sinh và kéo dài 18-24 tháng : Sữa mẹ luôn là thức ăn đầu đời tuyệt vời nhất cho trẻ sơ sinh và là thức ăn tốt, đựoc trẻ chấp nhận trong giai đọan sau. Sữa mẹ, ngoài cung  cấp chất dinh dưỡng còn sản xuất những yếu tố chống lại bệnh tật, bảo vệ trẻ khỏi những bệnh lý nhiễm trùng.

Chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ bằng bữa ăn hợp lý : Tập cho trẻ ăn dặm lúc khởi đầu 6 tháng tuổi. Cho trẻ ăn đầy đủ 4 nhóm chất dinh dưỡng (bột đường, đạm, béo), ko kiêng khem, và duy trì sữa mẹ trong thời kì dưới Hai tuổi. Nếu ko với sữa mẹ đủ, lựa chọn loại sữa thay thế thích hợp.

Vệ sinh an toàn thực phẩm : Là vấn đề quan yếu hàng đầu trong việc bảo vệ trẻ tránh những bệnh nhiễm trùng đường ruột, giun sán... Chọn lựa thực phẩm tươi cho trẻ, tránh

bảo quản dài ngày trừ trường hợp với tủ cấp đông đúng quy cách, hạn chế  cho trẻ tiêu dùng những thực phẩm chế biến sẵn, đóng hộp, nấu nướng thức ăn chín kỹ.

Theo dõi biểu đồ tăng trưởng cho trẻ hàng tháng : Nhằm phát hiện sớm tình trạng suy dinh dưỡng hoặc những nguy cơ nếu với và can thiệp sớm.

Ngừa và trị bệnh : Điều trị triệt để những bệnh lý nhiễm trùng hô hấp, tiêu chảy... ko cần lạm dụng kháng sinh mà chỉ tiêu dùng kháng sinh đủ liều, đủ thời kì, chăm  sóc dinh duỡng tích cực trong thời kì bệnh và phục hồi dinh dưỡng sau thời kì bệnh.

Xổ giun định kỳ mỗi 6 tháng cho trẻ trên Hai tuổi.

MỤC TIÊU CHIẾN LƯỢC QUỐC GIA DINH DƯỠNG 

Mục tiêu này đã được chính phủ phê duyệt ngày 22/2/2012, mục tiêu tới năm 2015 và năm 2020 sẽ:

Giảm tỷ lệ SDD thể nhẹ cân ở trẻ em < 5 tuổi trên toàn quốc xuống 14% và < 10% vào năm 2020.

Giảm tỷ lệ SDD thể thấp còi ở trẻ em < 5 tuổi trên toàn quốc xuống <25% (năm 2015) và < 20% (năm 2020).

Khống chế tỷ lệ thừa cân béo phì ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn quốc ở mức dưới 5%.

Tóm tắt

 Suy dinh dưỡng thường xảy ra ở trẻ em ở những nước nghèo và những nước đang phát triển trong đó với Việt Nam. Suy dinh dưỡng nếu ko phát hiện sớm và điều chỉnh kịp thời sẽ tăng tỉ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chậm phát triển thể chất, ý thức, chậm sự phát triển tầm vóc của một dân tộc. Vì thế, cần phải hiểu biết về suy dinh dưỡng, nguyên nhân và phải tầm soát phân loại để phát hiện sớm những dạng suy dinh dưỡng ở trẻ em. Từ đó chúng ta mới với kế hoạch điều trị và dự phòng tốt được.

SƠ ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHI SUY DINH DƯỠNG?

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

Harold Alderman and Meera Shekra (2011), “Nutrition, Food Security and Health”, Nelson textbook of pediatrics, 19th ed, Elsevier, pp. 170-179.

Nancy F. Krebs and Laura E. Primak (2007), “Pediatric Undernutrition”, Nelson Essentials of Pediatrics, 5thed, Elsevier, pp.143 – 146.

Ngô Thị Kim Nhung (2006), “Bệnh Suy dinh dưỡng”, Bài giảng nhi khoa tập I – Nhà xuất bản Y khoa TPHCM, tr. 132 - 145.

Nguyễn Công Khanh (2005), “Suy dinh dưỡng”, Tiếp cận chẩn đoán nhi y khoa, Nhà xuất bản Y khoa Hà nội, tr. 125 - 129.

Nguyễn Thị Hoa, Nguyễn Thị Tín và Hoàng Lê Phúc (2013), “Suy dinh dưỡng”, Phác đồ điều trị nhi khoa, Bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhà xuất bản Y khoa TP Hồ Chí Minh, tái bản lần thứ 8, tr. 947 – 954.