Bài giảng nhi khoa: Tiêu chảy cấp ở trẻ em

BS.CK2 Nguyễn Tuấn Khiêm

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm

Một đợt tiêu chảy được tính thời kì kể từ ngày trước tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó trẻ đi phân thông thường trong Hai ngày. Nếu sau Hai ngày mà trẻ tiêu chảy trở lại thì xem trẻ khởi đầu một đợt tiêu chảy mới.

Dịch tễ học

Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), hàng năm mang hơn 700 triệu lượt tiêu chảy ở trẻ < 5 tuổi ở những nước đang phát triển và 1.8 triệu trẻ chết vì bệnh này. Trên toàn toàn cầu, hàng năm mỗi trẻ mắc 3.3 lượt tiêu chảy. Tại Mỹ, mỗi năm mang 1,5 triệu lượt trẻ em khám bệnh vì bệnh tiêu chảy, mang 200.000 nghìn bé phải nhập viện, và mang khoảng bé 300 tử vong. Tại TP Hồ Chí Minh, tiêu chảy là nguyên nhân thứ Hai đưa trẻ tới khám tại những hạ tầng y tế. Từ tháng 2/20013 tới tháng 9/2014 mang trên 150 nghìn lượt bệnh nhi tới khám tại Bệnh viện Nhi Đồng Một và 2. Mang khoảng 80% trường hợp tử vong do tiêu chảy xảy ra ở nhóm trẻ dưới Hai tuổi, đỉnh cao nhất là 6-11tháng tuổi. Nguyên nhân chính gây tử vong của tiêu chảy cấp tính là do mất nước và điện giải.

Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng. Lúc bị tiêu chảy bệnh nhi ăn ít đi trong và khả năng kết nạp những chất dinh dưỡng bị giảm, trong lúc đó nhu cầu dinh dưỡng lại tăng do nhiễm trùng. Thói quen kiêng cữ lúc bị tiêu chảy góp phần làm tình trạng suy dinh dưỡng nặng thêm.

Đường lây truyền và những tác nhân gây bệnh:

Đường lây truyền: Những tác nhân gây bệnh thường gây bệnh bằng đường phân mồm.

Yếu tố vật chủ :

Tuổi đầy đủ tiêu chảy xảy ra trong Hai năm đầu của cuộc sống, cao nhất là ở trẻ 6-11 tháng tuổi. Lúc mới tập ăn dặm, tập bò.

Tình trạng dinh dưỡng: Trẻ bị suy dinh dưỡng dể mắc tiêu chảy những đợt tiêu chảy kéo dài hơn dễ bị tử vong hơn, nhất là những trẻ bị suy dinh dưỡng nặng.

Tình trạng suy giảm miễn nhiễm: Trẻ bị suy giảm miễn nhiễm tạm thời như sau mắc Sởi hoặc kéo dài như mắc bệnh AIDS, Lao làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy.

Tính chất mùa:

Tiêu chảy do VK thường xảy ra cao nhất vào mùa nóng.

Tiêu chảy do VR thường xảy ra cao nhất vào mùa đông.

Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp:

Những trẻ ko được nuôi bằng sữa mẹ khả năng mắc tiêu chảy gấp 30 lần so với trẻ được bú sữa mẹ hoàn toàn.

Ngưng sữa mẹ sớm trước Một tuổi. Cho trẻ bú bình.

Thiếu Vitamin A và kẽm.

Bảo quản thức ăn đã nấu chín ko đảm bảo.

Sử dụng nguồn nước bị ô nhiễm.

Ko rửa tay trước lúc ăn và sau lúc đi ngoài.

Ko xử lý phân hợp vệ sinh.

Bệnh tiêu chảy gây thành dịch :

Phẩy khuẩn tả týp 01 gây nên những vụ đại dịch với tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở mọi lứa tuổi.

Tác nhân gây bệnh:

a. Vi rút: Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy ở trẻ em dưới Hai tuổi, mang 4 loại týp huyết thanh gây bệnh. Lúc bị nhiễm Một týp, thân thể chỉ đáp ứng tiêu chảy với týp đó, trẻ vẫn mang thể mắc những týp khác.

Những virus khác: Adenovirus, Enterovirus, Astrovirus, Norwalk virus cũng gây tiêu chảy.

Vi khuẩn:

E Coli

Coli sinh độc tố ruột, Enterotoxigenic Escherichia Coli (ETEC)

Coli bám dính, Enteroadherent Escherichia Coli (EAEC)

Coli gây bệnh, Enteropathogenic Escherichia Coli (EPEC)

Coli xâm nhập, Enteroinvasive Escherichia Coli (EIEC)

Coli gây chảy máu ruột, Enterohemorhagia Escherichia Coli (EHEC).

Lỵ trực trùng: Shigella.

Là tác nhân gây lỵ trong 60 % những đợt lỵ. Trong những đợt lỵ nặng mang thể xuất hiện phân tóe nước. Mang 4 nhóm huyết thanh S. Plexneri, S Dysenteriae, S Boydi, S Sonei. Nhóm S. Plexneri là nhóm phổ biến nhất trong những nước đang phát triển.

Campylobacter Jejuni: gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua xúc tiếp với phân, uống nước, ăn sữa và thực phẩm bị ô nhiễm. Bệnh thường diễn biến nhẹ và thường kéo dài 2-5 ngày.

Salmonella ko gây thương hàn: Do lây từ xúc vật nhiễm trùng hoặc thức ăn động vật bị ô nhiễm. Salmonella thường gây tiêu chảy phân tóe nước, thỉnh thoảng cũng biểu hiện như HC lỵ .

Vi khuẩn tả Vibrio Cholerae 01:

Mang Hai týp sinh vật và Hai týp huyết thanh. Vi khuẩn tả gây tiêu chảy xuất tiết qua trung gian độc tố tả. Tiêu chảy mang thể nặng dẫn tới mất nước điện giải nặng trong vài giờ. Trong vùng lưu hành dịch người to đã mang miễn nhiễm, tả chủ yếu xảy ra ở trẻ em.

Ký sinh trùng:

Entamoeba Histolytica: Xâm nhập vào liên bào hồi tràng hay ruột già tạo ra những ổ áp xe nhỏ và loét .

Giardia Lamblia: Là đơn bào bám dính trên liên bào ruột non làm teo nhung mao ruột gây tiêu chảy kém kết nạp.

Cryptospoydium: Gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ, bệnh nhân suy giảm miễn nhiễm (AIDS). Tiêu chảy thường nặng và kéo dài.

CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIÊU CHẢY:

Mang thể phân chia thành 4 loại cơ chế gây bệnh

Tiêu chảy xâm nhập

Những tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên và phá hủy tế bào, làm bong tế bào và gây phản ứng viêm. Hậu quả những quá trình này là sản phẩm phá hủy tế bào, phản ứng viêm được bài xuất vào trong lòng ruột gây nên tiêu chảy. Vi khuẩn gây bệnh: Shigella, Coli xâm nhập, Coli xuất huyết, Salmonella, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica.

Tiêu chảy xuất tiết

Những tác nhân tiết ra độc tố ruột, những độc tố này tác động lên những hẻm liên bào nhung mao ruột làm gia tăng sự xuất tiết của ruột. Những tác nhân này ko làm tổn thương tế bào ruột ( tả, ETEC..).

Tiêu chảy do bám dính

Những tác nhân gây bệnh bám vào niêm mạc ruột, gây tổn thương liềm bàn chải của những tế bào ruột non, làm cản trở sự kết nạp nước và điện giải. Vi khuẩn thường gặp: EPEC, EAEC, Rotavirus, Cryptospoydium, Giardia Lamblia…

Tiêu chảy do thẩm thấu

Do ăn hoặc uống một số chất mang độ kết nạp kém hoặc độ thẩm thấu cao như: uống nước quá mặn hay quá ngọt ( bù ORS quá đậm đặc).

Hậu quả của tiêu chảy phân nước

Mất nước, mất Na⁺

Mất nước đẳng trương: Lượng nước và muối mất tương đương

Nồng độ Na thông thường (130-150 mmol/lít)

Nồng độ thẩm thấu huyết tương thông thường (275-295 mosmol/lít)

Mất 5% trọng lượng thân thể khởi đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mất nước

Mất 10% sốc do giảm khối lượng tuần hoàn

Mất nước ưu trương: Uống nhiều những loại dịch ưu trương nồng độ Na+ thường đậm đặc kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ Na+ dịch ngoại bào tăng kéo nước từ trong tế bào ra ngoài gây mất nước trong tế bào

Mất nước nhiều hơn mất muối

Trẻ kích thích, khát nước nhiều, co giật xảy ra lúc Na+ tăng trên 165 mmol/lít

Mất nước nhược trương: Uống nhiều nước hoặc những loại dịch nhược trương gây mất nước dịch ngoài tế bào và ứ nước trong tế bào

Mất muối nhiều hơn mất nước

Nồng độ Na thấp (< 130 mmol/lít)

Nồng độ thẩm thấu huyết tương giảm (< 275 mosmol/lít)

Trẻ li tị nạnh, thỉnh thoảng co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lượng tuần hoàn

Nhiễm toan chuyển hóa

Do mất nhiều bicarbonate trong phân, nếu chức năng thận thông thường, thận sẽ điều chỉnh và bù trừ. Nhưng lúc giảm khối lượng tuần hoàn gây suy thận, trẻ sẽ nhanh chóng nhiễm toan.

Mất kali

Do mất kali qua phân lúc bị tiêu chảy, đặc thù ở trẻ suy dinh dưỡng. Kali giảm gây chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim, nhược cơ toàn thân.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Khai thác bệnh sử

Trẻ bị tiêu chảy trong bao lâu?

Mang máu trong phân ko?

Mang kèm ói? Kèm sốt?

Chế độ ăn uống, dinh dưỡng.

Khai thác yếu tố dịch tễ tả.

Xem phân: số lần đi, mùi? Màu xanh hay vàng; mang kèm đàm máu?

Khám lâm sàng

Triệu chứng mất nước

Cần phải tiến hành ngay giám định tình trạng mất nước

Xác định cân nặng.

Mạch: thông thường, hay nhanh nhẹ

Toàn trạng: tỉnh táo hay li tị nạnh, khó đánh thức, vật vã, kích thích.

Mắt: thông thường, trũng, hoặc rất trũng và khô

Nước mắt: quan sát lúc trẻ khóc to mang nước mắt ko

Tín hiệu khát nước: trẻ khát, uống hào hứng ko uống được nước hoặc uống kém.

Mồm và lưỡi: môi và lưỡi khô nếu mang mất nước

Thóp trước: lúc mất nước nhẹ và trung bình, thóp trước lõm hơn thông thường và rất rõ lúc mất nước nặng

Triệu chứng toàn thân

Tình trạng dinh dưỡng:

Nuôi dưỡng trẻ trước lúc bị tiêu chảy: bú mẹ hay bú sữa công nghiệp, chế độ ăn hiện tại

Trẻ mang bị suy dinh dưỡng ko

Sốt và nhiễm khuẩn

Trẻ mang thể bị nhiễm khuẩn phối hợp hoặc bị sốt như viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm tai giữa

Tìm tín hiệu biến chứng

Rối lọan điện giải: co giật, li tị nạnh, bụng chướng, liệt ruột, giảm trương lực cơ.

Rối lọan kiềm toan: thở nhanh sâu.

Suy thận cấp: tiểu ít, vô niệu, cao huyết áp.

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Công thức bạch huyết cầu: bạch huyết cầu đa nhân trung tính tăng cao lúc tác nhân gây bệnh là vi trùng hoặc mang nhiễm trùng phối hợp kèm theo

Soi phân tươi: tìm hồng huyết cầu, bạch huyết cầu, ký sinh trùng

Ion đồ: xác định tình trạng rối loạn điện giải

Chức năng thận: lúc mang suy thận

Siêu thanh bụng: lúc mang tiêu máu, đau bụng nhiều, chướng bụng, ói nhiều

Xquang phổi: lúc nghi mang viêm phổi

Cấy phân

Đo ECG: lúc mang tín hiệu hạ Kali máu

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chảy cấp hay hội chứng lỵ?

Mang dấu mất nước?

Mang biến chứng kèm theo?

Ko mất nước

Mất < 5% trọng lượng thân thể lúc trẻ thông thường, chưa mang biểu hiện lâm sàng, điều trị tại nhà theo phác đồ A

Mang mất nước

Mất nước nhẹ và trung bình, mang biểu hiện lâm sàng. Lúc mất nước nhẹ (5-6% trọng lượng thân thể), trẻ chỉ khát. Lúc mất nước trung bình (7-10% trọng lượng thân thể), trẻ vật vã kích thích, khát nhiều, mắt trũng, cần điều trị theo phác đồ B.

Mất nước nặng

Bảng 1: Phân độ mất nước

Tín hiệu	Ko mất nước	Mang mất nước	Mất nước nặng
Toàn trạng	Tốt, tỉnh táo	Vật vã, kích thích	Li tị nạnh, hôn mê
Mắt	Thường nhật	Trũng	Rất trũng
Khát	Ko khát, uống thông thường	Khát, uống hào hứng	Uống kém, hoặc ko uống được
Dấu véo da	Nếp véo da mất nhanh	Nếp véo da mất chậm < 2s
Chẩn đoán	Bệnh nhi ko mang dấu mất nước	Nếu mang ≥ Hai tín hiệu là mang mất nước	Nếu mang ≥ Hai tín hiệu là mất nước nặng
Phác đồ điều trị	Phác đồ A	Phác đồ B	Phác đồ C

ĐIỀU TRỊ

Bù nước và điện giải

Phác đồ A

Hướng dẫn bà mẹ 3 nguyên tắc :

Cho trẻ uống nhiều nước để ngăn ngừa mất nước

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), dung dịch ưu tiên lựa chọn là gói bù nước ORS giảm thẩm thấu thay vì gói ORS chuẩn như trước đây. Những nghiên cứu cho thấy trẻ bị tiêu chảy cấp uống được ORS giảm thẩm thấu nhiều hơn ORS chuẩn, số lần ói giảm, số lần đi tiêu và lượng phân cũng ít hơn. Tỉ lệ chuyển sang truyền tĩnh mạch của nhóm uống ORS giảm thẩm thấu thấp hơn sắp 5 lần so nhóm uống ORS chuẩn. Lúc ko mang ORS giảm thẩm thấu thì mới cho uống bằng gói ORS chuẩn.

Bảng 2: So sánh những thành phần của ORS năm 1975 và 2005

Glucose g/l

Na (mmol/l)

K (mmol/l)

Cl (mmol/l)

Citrat (mmol/l)

Osmolarity (mosm/l)

WHO)

(2005)

13.5 (75)

245

WHO

(1975)

20 (111)

311

Mang thể sử dụng những dung dịch pha chế tại nhà:

Nước ch¸o muèi: 3g muối + 80g gạo + 1,Hai lít nước đun sôi để nguội

Nước dừa muối: 3g muối + Một lít dừa tươi.

Nước lọc để nguội, nước trái cây. - Cho trẻ uống sau mỗi lần tiêu chảy:

Hoặc tính theo cân nặng: 10ml ORS/kg.

Tiếp tục cho ăn

Trẻ bú mẹ thì vẫn tiếp tục bú thông thường.

Trẻ bú sữa bò thì tiếp tục cho bú, cho uống thêm nước lọc 100-200-ml /ngày.

Cho trẻ ăn thức ăn giàu dinh dưỡng, nấu chín, dể tiêu hóa ít nhất 6 lần /ngày.

Cho uống viên kẽm 10 – 14 ngày:

< 6 tháng tuổi 10 mg/ ngày.

≥ 6 tháng tuổi 20 mg/ ngày.

Lúc nào đưa trẻ tới khám ngay:

Sốt cao.

Ăn uống kém.

Khát nhiều.

Ói nhiều.

Mang máu trong phân.

Phác đồ B

Trẻ mang tín hiệu mất nước cần điều trị tại hạ tầng y tế. Cần bù nước và điện giải bằng đường uống trong 4 giờ bằng ORS giảm thẩm thấu, số lượng uống dựa theo cân nặng.

Lượng ORS được tính: 50-100ml/kg/3-4 giờ (TB 75ml/kg/4h)

Trẻ < Hai tuổi cho uống từng thìa, cứ 1-Hai phút cho uống Một thìa. Trẻ to mang thể cho uống từng ngụm bằng cốc.

Nếu trẻ nôn nhiều, đợi 5-10 phút rồi tiếp tục cho uống nhưng uống chậm hơn.

Sau 4 giờ điều trị, giám định lại mức độ mất nước của trẻ để chọn phác đồ điều trị tiếp theo:

Nếu mắt nước nặng thì chuyển sang điều trị phác đồ C

Nếu hết dấu mắt nước thì chuyển sang phác đồ A

Nếu còn mất nước lặp lại phác đồ B nhưng cần cho trẻ ăn

Phác đồ điều trị C

Bù dịch bằng đường tĩnh mạch. Bù nhanh nhất lượng nước đã mất, đặc thù là lúc mang tín hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.

Dung dịch truyền: Lactate Ringer, NaCl 0,9%, Dextrose saline

Số lượng dịch truyền: 100 ml/kg cân nặng

Tuổi	Lúc đầu truyền 30ml/kg trong	Sau đó truyền 70ml/kg trong
Trẻ < 12 tháng	Một giờ	5 giờ
	30 phút	Hai giờ 30 phút

Trong lúc truyền tĩnh mạch, cần cho trẻ uống thêm dung dịch Oresol giảm thẩm thấu 5 ml/kg/giờ nếu trẻ uống được.

Cứ mỗi 30 phút giám định lại, nếu tình trạng mất nước ko cải thiện tốt thì truyền nhanh hơn. Khám và giám định lại mỗi giờ cho tới lúc tình trạng mất nước cải thiện.

Cuối giai đoạn bù nước cần giám định lại và phân độ mất nước, chọn phác đồ thích hợp để điều trị tiếp. Nếu còn mất nước nặng tiếp tục bù theo phác đồ C. Nếu đã hết mất nước nặng mang thể chuyển sang điều trị phác đồ B hoặc phác đồ A và kết hợp cho trẻ ăn.

Trường hợp ko mang khả năng truyền tĩnh mạch, bù dịch bằng ống thông dạ dày với ORS giảm thẩm thấu 20 ml/kg/giờ hoặc nếu ko đặt được ống thông dạ dày cần phải tiếp tục cho trẻ uống 20 ml/kg/giờ nếu được, đồng thời chuyển bệnh nhi tới hạ tầng y tế mang điều kiện để bù dịch bằng đường tĩnh mạch.

Nếu mang những rối loạn điện giải và rối loạn thăng bằng kiềm toan, cần được chẩn đoán và điều trị thích hợp.

Dinh dưỡng cho bệnh nhi

Giảng giải cho bà mẹ ko bắt nhịn ăn, kiêng sữa, phải đảm bảo phân phối chất dinh dưỡng cho bệnh nhi trong thời kì bị tiêu chảy

Nếu trẻ mang tín hiệu mất nước, tiếp tục cho bú mẹ, cho ăn dần những thức ăn khác và nhanh chóng quay lại chế độ ăn thông thường.

Lúc trẻ khỏi bệnh tiêu chảy, cho trẻ ăn thêm Một bữa Một ngày ít nhất trong Hai tuần.

Điều trị nhiễm trùng

Lỵ Shigella, Salmonella

Ciprfloxacin 30mg/kg/ngày chia Hai lần/Hai ngày. Nếu đáp ứng sử dụng đủ 5 ngày.

Nếu ko đáp ứng thì sử dụng Ceftriaxon 50-100mg/kg/ngày chia Hai lần/5 ngày.

Azithromycin 10mg/kg/ngày uống Một lần

Lỵ Amip: Metronidazole 30mg/kg/ngày x 5-7 ngày

Đơn bào Giardia: Metronidazole 30mg/kg/ngày x 5-7 ngày

Tả nặng:

Ciprfloxacin 30mg/kg/ngày chia Hai lần/3 ngày, hoặc

Erythromycin 40 mg/kg/ngày/3 ngày, hoặc

Azithromycin 10 mg/kg/ngày/3 ngày.

Campylobacter jejuni:

Erythromycin 50 mg/kg/ngày/5 ngày, hoặc

Azithromycin 5–10 mg/kg/ngày/5 ngày

EPEC, ETEC, EIEC:

Ciprofloxacin 30mg/kg/ngày chia Hai lần/5 ngày hoặc

Bactrim 48mg/kg/ngày/Hai lần/5-10 ngày.

Điều trị tương trợ khác

Mang thể bổ sung thêm vi khuẩn sống đường ruột (probiotic: Lactobacillus, Bifidobacterium) vì mang một số nghiên cứu cho thấy chúng mang tác dụng trong những trường hợp tiêu chảy ở một số nước đang phát triển.

Thuốc chống nôn: nếu trẻ nôn nhiều lần, mang thể uống Domperidon với liều 2,5mg/10kg/lần hoặc Metoclopramide (Primperan) với liều 1-Hai giọt/kg/lần(lúc sử dụng Metoclopramide phải kỹ càng vì mang thể gây hội chứng ngoại tháp) hoặc sử dụng Pipolphen (Promethazine) 1mg/kg TB.

Thuốc giảm nhu động ruột, Imodium… làm mất khả năng đào thải tác nhân gây bệnh ra ngoài nên ko sử dụng để điều trị tiêu chảy cấp.

Co giật: cần tìm nguyên nhân do sốt cao, hạ đường huyết, rối loạn điện giải

Nếu mang những rối loạn điện giải và rối loạn thăng bàng kiềm toan cần được chẩn đoán và điều trị thích hợp.

Cần tìm tín hiệu những bệnh nhiễm trùng kèm theo và điều trị kháng sinh thích hợp.

PHÒNG BỆNH

Nuôi con bằng sữa mẹ: nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ 6 tháng đầu và cho bú tới 18-24 tháng.

Cải thiện tập quán cho trẻ ăn dặm: chỉ cho trẻ ăn dặm sau 6 tháng, cho ăn theo 4 ô vuông thức ăn.

Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống

Rửa tay sạch bằng xà phòng trước lúc làm thức ăn và sau lúc đi ngoài

Sử dụng nhà vệ sinh hợp vệ sinh và xử lý an toàn phân trẻ nhỏ bị tiêu chảy

Tiêm phòng sởi: Trẻ em mắc sởi sễ bị tiêu chảy, mắc lỵ nặng dễ bị tử vong. Tiêm vắc xin sởi mang thể phòng ngừa được 25% tử vong liên quan tới tiêu chảy của trẻ < 5 tuổi. Hiện nay, đã mang vắc xin phòng tiêu chảy do Rotavirus (2-4 tháng)

Hướng dẫn cho những bà mẹ xử trí đúng lúc mang con bị tiêu chảy và từ bỏ những tập quán sai trái và lạc hậu trong cùng đồng lúc chăm sóc trẻ bị tiêu chảy.

TÓM TẮT

TỪ KHÓA

Tiêu chảy, tiêu chảy cấp, bù nước

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh viện Nhi đồng (2013). Phác đồ điều trị Nhi Khoa. Nhà xuất bản Y khoa.

Bộ môn Nhi (2006) – Đại học Y dược TPHCM. Bài giảng Nhi khoa – Tập 1.

Bộ Y tế (2003). Xử trí những bệnh thường gặp ở trẻ em. Nhà xuất bản Y khoa.

Nelson Essentials of Pediatrics (2013). Acute and Chronic Diarrhea. Elsevier Saunders, 471-473 pp

NelsonTexbook of Pediatrics (2011). Acute Diarrhea. Elsevier Saunders 298- 10,11pp